【患者姓名】:
【患者年龄】:62
【性别】:男
【主诉】 以“脱发、鼻衄6个月,乏力、心慌2个月余,间断发热10余天”为主诉,于2016年8月29日入院
【现病史】 6个月前无明显诱因出现脱发、鼻衄,可自行停止,偶有肩关节疼痛,2个月余前活动后出现乏力、心慌,就诊于当地医院:
【辅助检查】 白细胞4.74×109/L,血红蛋白108g/L,血小板307×109/L;风湿免疫相关指标:ANA着丝点型1∶320,dsDNA阳性,抗核小体抗体阳性;血沉121mm/h;C反应蛋白26.05mg/L;补体C31.38g/L,C40.4g/L;铁蛋白1535ng/ml;胸部CT示:左肺散在磨玻璃样结节,右肺中叶类结节,纵隔内淋巴结肿大。复查血常规结果示:白细胞9.05×109/L,血红蛋白63g/L,血小板463×109/L,2016年6月22日至郑州医院查骨髓细胞学示:①骨髓增生活跃,粒∶红=1.68∶1;②粒系增生活跃,中幼、晚幼粒细胞比之偏高,余阶段比值大致正常;③红系增生明显活跃,中幼红细胞、晚幼红细胞比值偏高,余阶段细胞比值大致正常;④淋巴细胞占3.6%,比值偏低,形态正常;⑤全片见巨核细胞大于200个,血小板聚集、散在可见。
【初步诊断】 诊断为系统性红斑狼疮
【诊断结果】:经我院中西医结合治疗半年,出院。